Anmeldung - Steinhauser Zentrum

Betreutes Wohnen / Pflegewohngruppe

Wohnungen (Selbständiges Wohnen)

Persönliche Angaben

Name

Vorname

Strasse

PLZ/Ort

Telefon

Heimatort

Geburtsdatum

Zivilstand

Konfession

Muttersprache

Ehem. Beruf

Angehörige Vertrauensperson

Name

Vorname

Strasse

PLZ/Ort

Telefon

Weitere Kontaktadresse erfassen

Hausarzt

Name

Strasse

PLZ/Ort

Telefon

Wünschen Sie einen Wechsel zu unserem Heimarzt, Dr. Oliver Franz, Obersaxen-Valata?

Nein

Krankenkasse

Name

Strasse

PLZ/Ort

Telefon

Ergänzende Fragen

Beziehen Sie an Ihrem jetzigen Wohnort Leistungen der Spitex?

Nein

Beziehen Sie eine Hilflosenentschädigung?

Nein

Beziehen Sie Ergänzungsleistungen zur AHV / IV?

Nein

Eintrittstermin

Ich möchte so bald als möglich eintreten

Ich möchte mich vorsorglich anmelden

Bitte beachten Sie, dass Sie mit einer vorsorglichen Anmeldung beim definitiven Eintrittswunsch keine Vorteile in Bezug auf den Termin geniessen.

Bemerkungen

E-Mail für Rückbestätigung

Anmeldeformular

Online-Anmeldung

Persönliche Angaben

Angehörige Vertrauensperson

Hausarzt

Krankenkasse

Ergänzende Fragen

Eintrittstermin